К вопросу о возможностях консервативного лечения сколиоза
(В. А. Ишал, "Ортопедия, травматология и протезирование",1990, №3 )

Сколиоз - вероятно, единственное заболевание в детской ортопедической практике, лечение которого является весьма неблагодарным трудом. И не только потому, что лишено противопричинной направленности. Оно весьма ограничено в возможностях главным образом потому, что если удается добиться положительной динамики течения болезни, то всегда остается возможность предположения банального самомзлечения от "функционального, не структурального" сколиоза. При прогрессировании процесса взыскательный врач всегда найдет собственные изъяны в тактике ведения подобных больных. Существует негласное мнение хирургов-вертебрологов: как бы ни старались врачи-консерваторы, определенный процент сколиозов обязательно попадет на операционный стол.

Вместе. с тем, приближение к правильному пониманию физиологии растущего позвоночника, механизма его статодинамики при нарушениях осанки и начинающемся сколиозе, владение четкой методологией рентгенодиагностики наблюдаемых изменений, безусловно дают внимательному ортопеду немалые возможности для успешной профилактики и даже лечения сколиоза при условии его ранней диагностики и обязательной диспансеризации детей на протяжении всего периода развития. Эти возможности, используемые повсеместно, могли бы свести к минимуму высокий процент сколиозов III и IV степени, имеющийся сегодня.

Цель настоящей работы - ознакомление практических врачей с некоторыми выводами по консервативному (в т. ч. и протезно-ортопедическими средствами) лечению сколиоза начальных степеней, с выводами, основанными на более чем 20-летнем опыте наблюдений.

Прежде всего нам представляется необходимым акцентировать внимание ортопедов лечебной сети на ставшей давно стереотипной рекомендации - "освобождение от физкультуры", следующей автоматически сразу же за выставлением диагноза сколиоза любой степени и любой этиологии. Эта рекомендация верна только в редких случаях катастрофически развивающихся сколиозов. В большинстве остальных случаев врачу необходимо брать на себя ответственность рекомендовать не только обычный образ жизни, но и существенное повышение уровня физической культуры, ибо нет никаких сомнений: слабость мышечного корсета - одна из основных причин возникающего дисбаланса позвоночника. Никаких ограничений в движении, в любых занятиях (танцы, музыка) для детей с начальными степенями сколиоза не должно быть. Следует помнить, что чаще мы имеем дело не с больным, а только искривленным позвоночником. Более того, желательны занятия не просто физкультурой, но целенаправленно - спортом! "Сколиоз развивается не из-за занятий спортом, но несмотря на занятия им" - таков один из выводов немецких ученых после длительных наблюдений различных групп школьников. Проблема эта "старинная" и у нас в стране противников освобождения от физкультуры среди ученых и практиков очень много, но в основных монографиях по сколиозу о таком освобождении написано четко и недвусмысленно и, естественно, побеждает "инструкция", снимающая ответственность с того врача, который эту .рекомендацию дает.

Теперь - о статодинамике позвоночника. Факт физиологической разновысокости нижних конечностей в норме и серьезное значение этого фактора в патомеханогенезе сколиоза, в частности в статодинамике начинающегося дисбаланса, вроде бы никто не оспаривает. Вместе с тем, нельзя отнести этот момент к явлениям широко известным, освоенным и абсолютно принятым понятием как учеными, так и практиками. И до настоящего времени многие ученые измеряют по рентгенограмме девиацию позвоночника относительно вертикали, проведенной перпендикулярно линии биспиналис, которая редко бывает горизонтальной, а практики искренне недоумевают по тому поводу, что природа в норме закладывает в детский организм столь опасную асимметрию. Однако с точки зрения "умницы-природы" здесь все логично: человеческий зародыш формируется с левосторонними или с правосторонними конституционными особенностями. В зависимости от этого та конечность, которая в будущем должна стать толчковой и опорной, закладывается уменьшенной длины. В противном случае, перекос таза, вызванный удлинением конечности, осуществляющей большую функцию, привел бы к существенным асимметриям позвоночника в более позднем, препубертатном или пубертатном периодах. Такова наша версия физиологии статического фактора "укорочения" конечности (СФ).

Однако, выявляя буквально на каждом шагу СФ при нарушениях осанки и у практически правильно сложенных детей, не следует сразу же и безусловно компенсировать (гиперкомпенсировать) его, опираясь только на клиническое обследование. По нашим наблюдениям, у детей бывает разная реакция на косок - это, в общем-то, достаточно грубое вмешательство в баланс позвоночника. Во- первых, на ортоспондилограммах четко различаются картины первой реакции позвоночника при установке на косок и последующей - после периода длительного привыкания к этому средству, что обязательно должен знать, видеть и уметь анализировать внимательный ортопед. Нам приходилось наблюдать гиперэргическую реакцию на компенсацию, когда позвоночник буквально "шарахается" в обратную от коска сторону. Увидеть такую реакцию можно на одномоментных снимках позвоночника в положении стоя и сидя. Сидя, при исключении статического фактора, положение .позвоночника совсем иное, чем в положении стоя, что, по нашему .мнению, свидетельствует об имеющихся возможностях организма к самоисправлению выявленных асимметрий. Такая реакция позвоночника свойственна детям (чаще мальчикам) с хорошим мышечным корсетом, с высоким уровнем физической культуры. И реакция эта явственно свидетельствует о ненужности искусственного удлинения конечности, даже если СФ определен. Бывает, и гипоэргическая: реакция на косок, когда гиперкомпснсация, приводя к выравниванию и даже обратному перекосу таза, не влияет на поясничную кривизну. Такую реакцию мы расцениваем как прогностически неблагоприятный симптом. Назначение при этом коска и подкладки едва ли оправдано. А вот при нормоэргической реакции на косок внимательный ортопед может, варьируя этим средством, существенно влиять на формообразование позвоночника. Большие результаты, естественно, достигаются в возрасте 4-6-9 лет. Вовремя ликвидировав поясничную кривизну, мы предотвращаем развитие грудной, исправление которой задача намного сложнее и чаще всего полностью не выполнимая. Если в поле зрения ортопеда попадает ребенок в возрасте 10-11 лет, то пользоваться компенсацией необходимо осторожно, а в возрасте 12-14 лет назначение коска чаще всего бессмысленно.

В связи с вышеизложенным уместно обратить внимание ортопедов на нашу версию патомеханогенеза большей части сколиозов. Общеизвестно, что если сколиоз диагностируется в возрасте 4-8 лет, то что почти всегда поясничный сколиоз, большей частью левосторонний (только у выраженных левшей- правосторонний). В возрасте 9-11 лет уже значительно чаще встречаются грудопоясничные сколиозы, в 12-14 лет сколиозы, как правило, комбинированные, и, чем старше ребенок, тем чаще грудная кривизна по глубине превалирует над поясничной. Большая часть сколиозов начинается с затянувшегося (из-за резко сниженного уровня физической культуры, неблагополучия общего состояния здоровья и т. д.) отставания в росте толчковой и опорной "укороченной" конечности. Если в это время грамотно помочь ребенку, никаких существенных отклонений в осанке может и не быть. Поясничная кривизна, вызванная негоризонтальным положением "базиса", почти незаметная клинически, с годами усугубляется и закрепляется. Если вначале она, как правило, состоит (на рентгенограмме) преимущественно из клиновидно-деформированных межпозвоночных пространств, то к 10 годам такая кривизна больше чем наполовину состоит из клиновидно-деформированных теней тел позвонков. И вот, когда эту "закрепившуюся" и сформировавшуюся кривизну начинает "подпирать" поздно проявившийся рост толчковой и опорной конечности, резко формируется грудное противоискривление, диагностика которого не для кого не составляет труда. Так, нам кажется, развиваются относительно благополучные, медленно прогрессирующие сколиозы, в этиопатогенезе которых только нарушения статодинамики. Но если к этому присоединяется еще и действие "сколиотического фактора", то динамика процесса приобретает катастрофический характер, особенно если это "присоединение." случается в раннем детском возрасте.

Теперь - о привычных порочных позах у детей при сидении и стоянии, которые, как сказано в учебниках школьной гигиены и во многих монографиях по сколиозу, часто являются причиной нарушенных осанок. Это совсем не так. Не .может природа внушать ребенку заведомо вредящие его здоровью телодвижения! Нами давно подмечено, что подгибает ребенок при стоянии всегда "удлиненную" конечность, а при сидении так подкладывает .под себя стопу, что таз перекашивается в направлении, обратном тому, которое имеется при стоянии на прямых ногах, если одна из них существенно "укорочена". Таким образом, "порочные" позы детей - это позы коррекция формирующейся поясничной кривизны, и вот это как раз в духе "умницы- природы". Так что, отметив подобные позы у ребенка, ортопед может не сомневаться в необходимости назначения коска при ходьбе и подкладки при сидении. Привыкнув к этим средствам, ребенок, как правило, отвыкает от "порочных" поз. В тех случаях, когда диагностика сколиоза запаздывает и ребенок обращается к нам с уже сформировавшимся грудопоясничиым сколиозом в 8-9 лет или когда принятые своевременно меры почему-либо не приводя г к регрессии кривизны, мы прибегаем к корсетотерапии, необходимость которой должна быть доказана документально.

Нами предложен и в течение многих лет используется простейший корсет-бандаж, позволяющий при начальных степенях сколиоза достичь гиперкоррекции грудопояоничной кривизны. Такой корсет создает условия для "обратного" действия закона Гюнтера-Фолькмана, что позволяет пользоваться корсетом относительно короткое время (6-12 мес). Известно, что в существующих конструкциях корсетов заложены идеи фиксации позвоночника, его разгрузки, деротации, коррекции, но не гиперкоррекции. И, главным образом, потому, что несмотря на теоретические призывы к ранней диагностике и "профилактическому лечению", к корсетотерапии в подавляющем большинстве случаев ортопеды прибегают поздно, отчетливо сознавая, что одевают на ребенка громоздкое и небезвредное сооружение на много лет, до окончания формирования скелета. Наш корсет создает разительную альтернативу такому положению. Он очень прост (см. рисунок) и изготавливается из полиамида (полиэтилена) по слепку или из поливика непосредственно по телу. Со стороны вогнутости кривизны он представляет собой опорную ракку, нижняя часть которой опирается на крыло подвздошной кости, а верхняя является опорой для несколько приподнятого (во время снятия слепка) плечевого пояса. Спереди эта рамка переходит в относительно широкий пелот, который, сужаясь, уходит назад по направлению XII-XI-Х ребер (в соответствии с расположением вершины кривизны и до VII ребра) и двумя штрипками с возможным натяжением крепится на заднюю вертикальную часть рамки. Таким образом пелот оказывает значительное давление на задние, более упругие отделы ребер, а наличие "окна" рамки облегчает гиперкоррекцию. Застежка корсета сзади имеет еще и то практическое значение, что не дает возможности недисциплинированным детям без надобности снижать или снимать корригирующее действие пелота. Впрочем, дети очень быстро и легко привыкают к корсету в такой степени, что мы рекомендуем пользоваться им и во время ночного сна. Наш корсет - упрощенный вариант давно предлагавшихся активно коррегирующих корсетов Шеде и Вюртемберга. Нераспространениость этих корсетов, по-видимому, объясняется только тем, что их пытались применять при уже сформировавшихся сколиозах.

Надо отметить, что идея таких или подобных корсетов очень давно занимает специалистов. Из сообщения о 32 конгрессе ортопедов ГДР: "Шено (Франция) показал разработанный им пластмассовый корсет, в основе которого - специальный пелот, оказывающий давление на выпуклую сторону искривления позвоночника. Вогнутая сторона в корсете остается свободной". "Вебер и соавторы (ГДР) предложили застежку у корсета делать сзади". Однако и здесь нет четких указаний делать на возможно раннее и потому кратковременное и обязательно гиперкорригирующсе воздействие корсетом. Особенностью нашего корсета - "рамкой", как мы его называем, следует считать и отсутствие какой бы то ни было разгрузки позвоночника. Мы считаем, что гравитация является весьма существенной составляющей в процессе формирования позвоночного столба в норме и при патологии. Поэтому даже весьма успешные коррекции кривизны. достигнутые оперативным и консервативным путем, но в условиях длительного выключения сил гравитации (длительный постельный режим до и после операции, пассивное вытяжение, резко разгружающие корсеты типа Мильвоки-Бланта и т. д.) чаще всего обречены на существенные потери. Достичь коррекции в условиях гравитации очевидно значительно сложнее, но результаты таких усилий, по-видимому, должны быть более надежными.

Таким образом, часто приходится слышать от ортопедов об ограниченности консервативного воздействия на позвоночник, подверженный дисбалансирующим силам. Это и так и не так. При условиях ранней и документированной диагностики и последующей четкой диспансеризации ортопед даже вне условий школы-интерната сегодня располагает относительно серьезным арсеналом средств для своевременной помощи детям. Мы имеем в виду: обязательное повышение уровня физической культуры детей с привлечением ЛФК для повышения силовой выносливости мышц спины и живота, с акцентом на усиление функциональной нагрузки "укороченной" конечности; грамотное пользование коском при ходьбе и подкладкой при сидении; своевременное назначение тренировки пояснично-подвздошной мышцы по Кону; широког использование возможностей электростимуляции мускулатуры аппаратурой типа "Стимул-1"; массаж мускула туры и мануальная терапия; и, наконец, квалифицированное использование корсетотерапии.

Список к литературы и ссылки мною опущены - М.Т.

. В начало