Признак Кона и некоторые другие рентгенологические симптомы прогнозирования эволюции сколиоза
(В. А. Ишал, "Ортопедия, травматология и протезирование",1988, №3)

Очевидно, что признак Кона — это симптом неблагополучного развития сколиотической деформации. Однако наш опыт позволяет усомниться в абсолютной патогномоничиости этого симптома, в том, что если “на погнутой стороне искривления межпозвонковый щели не сужены, а наоборот расширены, то сколиоз неминуемо (подчеркнуто мной—В. И.) будет прогрессировать” [6].

Мы неоднократно регистрировали отчетливо выраженный симптом Кона при наблюдении регрессирующих сколиотических деформаций. Однако, отнюдь не желание подвергнуть сомнению важность этого, пожалуй, единственного симптома прогнозирования сколиоза руководит нами. Представляется более существенным попытаться изменить отношение ортопедов к сути этого симптома. “Расширение межпозвонковой щели на вогнутой стороне искривления — результат задержки костеобразования тел позвонков — связано, по всей вероятности, с процессом эпифизеолиза — начальным этапом сколиотической болезни” [6]. Может быть, это и так, но нам представляется, что увеличенное количество хрящевой ткани между позвонками по внутренней стороне кривизны — свидетельство максимально выраженной сопротивляемости позвоночника, всего организма к организующемуся по тем или иным причинам искривлению. Расширенная хрящевая “болванка” изо всех сил старается поддержать сниженный (по условиям закона Гютера—Фолькмана) остеогенез в телах позвонков. Позвоночник с выявленным симптомом Кона как бы взывает о срочной помощи ему. Но не обреченность, а надежда при этом должны руководить ортопедом. Когда же симптом Кона исчезает, оставляя на ортоспондилограмме резко увеличившуюся кривизну, ортопед вправе ставить вопрос об оперативном лечении сколиоза. При графически-количественном анализе ортоспондилограмм симптом Кона встречается значительно чаще, чем при визуальном. Нам часто приходилось регистрировать у детей 7—9 лет разнонаправленные клиновидности дисков и позвонков в кривизне, причем эти клиновидности были в пределах 1—3°, т. е. являлись почти незаметными на глаз. Как правило, эти дети, имея диагноз сколиоза I—II степени, относительно быстро и легко выходили из данного состояния под влиянием несложных консервативных мероприятий, а то и без них.

Симптом Кона в кривизне, не достигшей 20°, по нашим наблюдениям, часто является залогом успешного консервативного лечения. Но когда резко выраженный симптом Кона обнаруживается в кривизне более 30°, (а это всегда, увы, упущенные своевременной диагностикой случаи), сколько-нибудь существенно приостановить развитие сколиоза консервативно удается только тогда, когда ребенок длительно и систематически пользуется корсетом, обеспечивающим максимальную коррекция кривизны. При этом, кстати, внимательный ортопед обязательно увидит на ортоспондилограмме с корсетом появление и усиление симптома Кона.

Таким образом, по нашему убеждению, ранний признак Кона — это знак надежды, поздний — симптом тревоги, исчезновение симптома Кона, особенно у маленьких детей при нарастающей кривизне, — признак катастрофы.

Наши предположения мы не в состоянии подтвердить каким-либо экспериментальным материалом, да и значительными массовыми обследованиями. Вместе с тем нам представляется более логичным видеть в наблюдаемой симптоматике проявление всегда разумных сил природы, а не наоборот. .Да и с точки зрения практической такой взгляд значительно более полезен, а потому и оправдан. На основе опыта, а не доскональных наручных разработок базируются два симптома, которые мы рискнем представить для обсуждения ортопедам, пользующимся графически-количественным, а не визуальными способами изучения ортоспондилограмм.

Хотелось бы думать, что факт разновысокости нижних конечностей у детей в норме и при сколиотичеокой патологии принят во внимание всеми ортопедами [10], тем более, что влияние его на формообразование позвоночника четко доказано и экспериментально [3]. Следует подчеркнуть, что это физиологическое по своей сути явление в подавляющем большинстве случаев имеет динамический, переменный характер. В тех наблюдениях, когда мы регистрируем этот статический фактор укорочения у детей, особенно с поясничным и грудопоясничным сколиозом, рекомендуем им соответствующую компенсацию (чаще гиперкомпенсацию) его, повышение функциональной нагрузки укороченной конечности (для ускорения ее роста) и назначаем рентгенологический контроль через 3—6— 12 мес. Если за четким выполнением рекомендаций не последовало уменьшения укорочения хотя бы в пределах 1—3 мм при наличии общего роста ребенка, то мы расцениваем это как прогностически неблагоприятный симптом (особенно в тех случаях, когда укорочение нарастает) и делаем соответствующие выводы. Все случаи прогрессирования сколиоза, по нашим данным, сопровождаются небольшим нарастанием укорочения или по крайней мере отсутствием положительной динамики в сравнительном росте конечности. Природу этого симптома, по-видимому, нужно искать в явлении langerdysgarmonisyndrom [12], редко, к сожалению, регистрируемом практическими ортопедами.

Иногда, особенно в тех случаях, когда клиническое и рентгенологическое обследование ребенка выявляет “повышенную дозу диспластичности” [1, 7], мы уже через месяц назначаем повторную ортоспондилографию с назначенной компенсацией (гиперкомпенсацией) укорочения. Если на повторной рентгенограмме (с коском) мы видим, что уровни крыльев таза выровнялись при неизменившемся наклоне линии, проведенной по верхней площадке I крестцового позвонка (а иногда она еще более опускается), то мы расцениваем это как симптом сугубо неблагополучный. Мы для себя называем его “симптомом пропаливания”. Очевидно, он является следствием имеющей место при сколиотической болезни известной мягкости, остеомаляции тел позвонков, выраженной в данном случае, по крайней мере, в пояснично-крестцовом отделе. Лечение компенсацией укорочения в таких случаях должно быть отменено. Вообще консервативное (а иногда и оперативное) лечение при этом мало успешно.

Здесь уместно вспомнить об опубликованных в 1981—1983 гг. работах [2, 9], которые нам весьма импонируют. Речь идет о сколиозах с атипичным направлением торсио-ротационных сдвигов. Мы давно заметили это явление и для себя назвали его “однонаправленной” торсией. Может быть, и не стоит вследза авторами выделять этот сколиоз в особый вид заболевания, но нельзя не учитывать этого явления в качестве еще одного, на этот раз благополучного, симптома при прогнозировании сколиоза. Кстати говоря, с высокой степенью очевидности симптом этот выявляется именно при графически-количественном анализе ортоспондилограмм.

И еще об одной работе, посвященной проблеме прогнозирования сколиоза [11]. Предлагается “система прогнозирования сколиоза с помощью вычислительных таблиц”. Мы совершенно уверены в том, что в будущем результаты клинического обследования и расчеты рентгенограмм будут закладываться в ЭВМ и на экране дисплея врачи увидят и возможный прогноз и необходимые рекомендации для лечения. Но пока в распоряжении не каждаго ортопеда имеется ЭВМ, необходимо пользоваться указанными выше таблицами, постоянно совершенствуя их и дополняя. В это весьма важное дело и нам хотелось бы внести посильную лепту.

Нам представляется несовершенным и недостаточным пользоваться определением динамики центрального угла и индексом Харрингтона в целях прогнозирования сколиоза. В каждом случае мы определяем в градусах клиновидную деформацию каждого позвонка и каждого диска, входящего в изучаемую кривизну и потому имеем возможность четко, по их суммарному соотношению судить об изменениях “качества” кривизны. Например, на исходной рентгенограмме кривизна 28° имеет тп/мпд (соотношение суммарной клиновидности тел позвонков к клиновидности межпозвонковых дисков) — 8°/20°. Это обычное и относительно благополучное отношение. При медленно прогрессирующем сколиозе числовое значение знаменателя постепенно уменьшается, числителя, соответственно, увеличивается, и к моменту окончания роста формируется кривизна, приблизительно наполовину состоящая из клиновидно деформированных позвонков, а наполовину—из дисков. Но если через какое-то время при неизменившейся или лишь незначительно увеличившейся величине кривизны резко изменилось соотношение тп/мпд (за счет увеличения клиновидности тел), то мы считаем это симптомом неблагополучия и ожидаем в ближайшее время существенного увеличения глубины кривизны. Симптом этот ярче всего прослеживается црн исчезновении признака Кона, когда “обратные” клиновидности дисков заменяются на клиновидности обычного направления. Признак Харрипгтона в этот период остается прежним, так как ни глубина кривизны, ни количество входящих в ее состав позвонков не меняется.

В этой связи, по-видимому, есть смысл упомянуть об ошибочной с нашей точки зрения работе [8], Из предложенных авторами 8 вариантов “течения сколиотической болезни” (на наш взгляд, правильнее говорить об эволюции кривизны) 4 варианта — IV, V, VI и VII — не могут иметь места, ибо не может быть увеличения кривизны без изменения величин клиновидностей входящих в эту кривизну тел и дисков, равно как не может не увеличиваться кривизна при увеличении клиновидностей входящих в ее состав элементов. Ошибка произошла, видимо, потому, что, с одной стороны, не учитывалось имеющее место увеличение или уменьшение изучаемой кривизны по протяженности, а с другой — авторы пользовались несовершенной методикой вычисления индекса клиновидности тел и дисков по И. 3. Нейману, применяя ее к тому же только в вершинных отделах дуг.

Плоскостное рентгеновское отображение кривизны состоит только из клиновидно-измененных теней тел позвонков и дисков, а потому изменения в ней либо есть. Либо их нет, необходимо лишь уметь их четко регистрировать и оценивать.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что оценка предложенной нами (и не нами) симптоматики возможна только при соблюдении строжайшей идентичности и все производимости позы обследуемого при проведении фронтальной ортоспондилографии с последующим графически-количественным их анализом [4, 5].

ЛИТЕРАТУРА

1. Абальмасова Е. А; Коган А. В. О диспластических сколиозах//0ртопед. травматол. — 1965. — № 7. — С. 3—5.
2. Дудин М. Г., Синицкий Ю. Ф., Садофьева В. И., Осипов И. С. Анатомо-функциоиальная характеристика идиопатаческого сколиоза с доброкачественным течением//Ортопед. травматол. — 1983. — № 12. — С. 40—43.
3. Илизаров Г. А; Сакс Р. Г.. Петровская Н. В., Десятниченко К. С., Мартель И. И., Зевенко С. Я. Приспособительное формообразование костей при неравенстве конечностей у щенков//Ортопед. травматол. — 1982. — № з. — С. 32—34.
4. Ишал В. А. Ортоспондилография и так называемый физиологический сколиоз'// Ортопед, травматол. — 1983. — № 5. — С. 16—20.
5. Ишал В. А., Изаак А. П. Метод производства и графического анализа фронтальных рентгенограмм позвоночника при сколиотической болезни: Метод, рекомендации. — Омск, 1974.
6. Кон И. И. Расширение межпозвонковой щели на вогнутой стороне как прогностический симптом прогрессирования сколиоза//0ртопед. травматол. — 1969.—№4— С. 55—56.
7. Левая Н. В. Клинический полиморфизм диспластического сколиоза: Автореф. канд мед. наук. М., 1980.
8. Нейман И. 3., Павленко Н. Н. Об особенностях течения диспластического и идиопатического сколиоза//Ортопед. травматол. — 1984. — № 3. — С. 27.
9. Синицкий Ю. Ф., Дудин М. Г., Садофьева В. И. Заболевания и повреждения позвоночника у детей. — Л., 1981. — С. 77—80.
10. Соломоник 3. Е; Шаманаева Э. И. Разновысокость ног как причина большой частоты бокового искривления позвоночникам/Ортопед. травматол. — 1985. — № 3. — С. 72—73.
11. Фищенко В. Я; Вовк Н. Н., Матюхша К. Г., Коба Э. П. Прогнозирование течения диспластического сколиоза//0ртопед. травматол. — 1985. — № 3. С. 51—55.

.. В начало