Физиология асимметрии, фронтальные нарушения осанки, сколиоз и сколиотическая болезнь.
(В.Ишал, 2000г.)

"Сколиоз - старый крест ортопедии"
Biesalski
"Трудно смириться с тем, что это уродство может
появиться у совершенно здорового ребёнка и
что у нас нет почти никакого представления об
этиологии этого заболевания".
J.James.

Критически оценивая современное состояние проблемы, следует отметить, что:
1. Ортопеды, пользующиеся для определения нарушения осанки и сколиоза рентгеновскими снимками, сделанными не в специальных условиях, а тем более в положении лёжа, да ещё и анализирующие эти снимки только визуально, - совершенно беспомощны в диагнозе и прогнозе этих не простых состояний.
2. Ортопеды, не признающие и не видящие физиологических фронтальных кривизн позвоночника и не придающие должного значения физиологическому статическому фактору "укорочения" одной из нижних конечностей в норме и при патологии, - непозволительно часто грешат гипердиагностикой.
3. Вместе с тем, диагностировать сколиоз по появлении рёберного горба, - всё равно что диагностировать рак желудка по появлению пакетов подмышечных и паховых желёз.
4. Ортопеды, делающие в своих назначениях акцент на ортопедическом режиме (освобождение от физкультуры и спорта, длительное лежание, висы и растяжения, ЛФК только лёжа, мануалтерапия, массаж и т.д.), - не лечат сколиоз, а провоцируют его.
5. Положение, когда ортопеды, ежегодно регистрируя на фоне консервативного лечения существенное ухудшение статики, при этом сознательно избегают своевременного назначения корригирующего корсета, нельзя назвать наблюдением. Это скорее - соучастие в преступлении.

Для изменения отношения врачей к диагностике и профилактическому лечению предлагается "Способ противопричинного и комплексного лечения фронтальных нарушений осанки и сколиоза у детей" (заявка на изобретение, приоритетная справка N 97110925/011671 от 01.07.97), базирующийся, в частности, на новом понимании принципов и диагностики и возможностей консервативного воздействия на избыточные кривизны позвоночника:
1. Даже идеально-гармоничное человеческое тело развиваясь, успешно преодолевает множество длительно действующих асимметричных влияний, а потому никогда не бывает абсолютно симметричным.
2. Позвоночник, как и тело человеческое, имеет конституциональные, морфологически выраженные, особенности, связанные с право- и леворукостью.
3. Нормальный позвоночник - это мощная, хорошо сбалансированная костно-мышечно-связочная система. Именно как система, позвоночник обязательно реагирует вначале функционально, а вскоре и морфологически на все постоянно (или существенно длительно) действующие факторы экзо- или эндогенного характера. Позвоночник нормально развивающегося ребёнка растёт сохраняя или "наращивая" количество фронтальных (физиологических) кривизн (3-5-7), соответственно уменьшая их глубину.
4. Главной причиной физиологических асимметрий в развивающемся позвоночнике является обязательно закладываемое природой укорочение одной из нижних конечностей, той, которая в процессе активного роста и развития ребёнка должна стать ведущей (толчковой). (3).
5. "Контингент риска" - в смысле избыточных отклонений в колонне тел позвонков - составляют дети со слабо выраженными (смазанными), а чаще со смешанными конституциональными признаками, когда, вследствие слабости природного императива, случайно и неправильно выбирается ребёнком толчковая (ведущая) конечность (первый фактор - см. рисунок).
6. Сколиоз - это обязательное сочетание неправильно выбранной ведущей конечности с чрезвычайной слабостью мышечного корсета и незрелостью механизмов регуляции позы (мозжечковых рефлексов) (второй фактор - см. рисунок).
7. Сколиотическая болезнь - это прежде всего и исключительно проявление системной соединительнотканной дисплазии. (третий фактор - см. рисунок). Та или иная интенсивность этих дисплазий может быть выражена на фоне перечисленных двух факторов, одного из них и даже, вероятно, без этого фона. Только именно при сколиотической болезни (к счастью, это 1-3-5% от всех сколиозов) пока невозможно организовать противопричинное лечение. Термин "идиопатический сколиоз" должен быть изьят из обращения, как термин не наполненный реальным содержанием. Вместе с тем, - 1-3 диспластических признака можно обнаружить и у совершенно здорового ребёнка, а потому диагноз диспластического сколиоза надо бы ставить только при выраженно высоком "индексе диспластичности". (2).
8. И при сколиозе и при сколиотической болезни направление кривизн обязательно соответствует направлению кривизн физиологических (исключение - чисто врождённые сколиозы).
9. Гравитация - мощная составляющая физиологического развития организма вообще и позвоночника вчастности. Именно поэтому сколько-нибудь длительное выключение гравитации в процессе воздействия на сколиотический позвоночник приносит невосполнимый вред. Коррекция позвоночника (и консервативная и оперативная) в условиях действующей гравитации, конечно же, достигается существенно бОльшими усилиями, но, зато, существенно меньшими становятся потери результатов такой коррекции.
10. В комплексном противопричинном воздействии на сколиоз очень важно учитывать проявление закона Гютера-Фолькмана, т.е. стремиться к своевременной и максимально возможной коррекции основной кривизны. Но только достижение гиперкоррекции является залогом необходимой обратной реструктуризации сформировавшегося сколиоза.
11. Основным документом для диагностики отклонений в колонне тел позвонков и для наблюдения за их динамикой является, к сожалению, ортоспондилограмма (ОСГ). Она должна быть произведена в строго лимитируемых и чётко воспроизводимых условиях, а анализироваться не "на глаз", а графически-количественно. (1, 6).Общеизвестный метод Cobb ( а тем более Fergusson) для этой цели не годятся.

Факторы, влияющие на нормальное и патологическое формообразование позвоночника.

Корсетотерапия, как заключительный этап консервативного воздействия на позвоночник при прогрессирующем сколиозе:

1. Корсет должен быть назначаем в оптимально ранние сроки, но при этом, столь ответственный шаг необходимо документировать динамикой ОСГ , из которых и врачу, и родителям (и даже ребёнку!) должно быть ясно, что предложенных до этого консервативных мер явно недостаточно. Эту динамику можно и нужно выяснять в течение 3-6, максимум 9 месяцев.
2. Корсет не должен быть фиксирующим и разгружающим, но обязательно обеспечивать максимально возможную коррекцию основной кривизны. Остановить развитие сколиоза способен только такой корсет, и то, если он обеспечивает коррекцию кривизны хотя бы на 10-15 градусов.
3. Корсет при сколиозе не должен иметь разгружающих деталей. Исключение составляют лишь случаи катастрофически прогрессирующей сколиотической болезни.
4. Во-время назначенным, осмысленно изготовленным и правильно эксплуатируемым корсетом можно добиться гиперкоррекции кривизны. Тогда корсет из изделия только поддерживающего статику до окончания роста, превращается в действительно лечебное , временно назначаемое, средство.
В связи с последним - необходимы некоторые подробности. Задача гиперкорригирующего воздействия на позвоночник, никогда не ставилась перед протезистами. Однако автор в течение почти 20 лет своих пациентов пользовал именно такими корсетами своей модификации (5) и добивался иногда и 200% коррекции. В этих случаях встаёт вопрос о поиске критериев для определения времени снятия корсета. Ответ на этот вопрос может быть найден только при графически-количественном анализе динамики качественных характеристик наблюдаемой кривизны - под воздействием закона Гютера-Фолькмана идёт чёткая реструктуризация клиновидностей тел позвонков и торсионных изменений, иногда до обратного значения.

Профилактика сколиоза ( у детей 4-7 лет) заключается в следующем:

1. Выявление тихих, не талантливых к движению детей, детей "книгочеев и куклолюбов". Этих детей необходимо "разбудить" , привить вкус к движению, существенно повысить уровень их физической культуры.
2. Выявление детей со смешанной и смазанной конституцией. Чётко, по ОСГ, определить "укорочение" конечности. акцентировать внимание родителей и ребёнка на воспитании именно укороченной ноги как ведущей, если такового навыка ещё не появилось.

Профилактическое воздействие на избыточные кривизны (дети 7-12 лет), профилактическое лечение (по И.С.Кону) :

1) Воздействие на первый фактор:
a) Компенсация укорочения коском при ходьбе (ортопедическая стелька временно удлинняющая конечность) и коррекция (лучше гиперкоррекция) поясничной кривизны при сидении подкладкой под соответствующий тубер.
b) Повышение функциональной нагрузки "укороченной" конечности, часто это - переучивание неправильно образовавшегося уже стереотипа. Цель - ускорить рост отстающей конечности. Эффект может быть усилен назначением отягощающей манжетки на соответствующее бедро.

2) Воздействие на второй фактор:
a) Даже при 11 и 111 степени сколиоза (не сколиотической болезни!) приветствовать не только занятия физкультурой, но и спортом почти без исключений.
b) Лечебная физическая культура. Обязательные ежедневные домашние занятия с акцентом на упражнения повышающие силовую выносливость мышц (не количество движений, а нарастающее время удержания двух трёх поз).Асимметричные корригирующие движения - при выраженном грудном сколиозе. Исполнение упражнений предпочтительно в ортоположении.
c) Тренировка церебрально-мозжечковых рефлексов: ходьба по тонкому брусу, натянутому над полом тросу, баланс на планшете с цилиндром под ним и т.д.
d) Электростимуляция мускулатуры спины. Она обязательно должна быть асимметричной. Лучше в ходьбе, чем в покое. Отличное сочетание - корригирующий корсет с встроенным электростимулятором.
e) Корсетотерапия. К вышесказанному следует добавить, что корсет не должен сколько-нибудь существено снижать стереотип подвижности ребёнка. Ребёнок не должен "замирать" в корсете, ему рекомендуется пытаться преодолеть сопротивление корсета, сломать его.
f) Мануальная терапия в ранних фазах развития сколиоза по-видимому мало показана, но проводимая при наложенном корригирующем корсете, она существенно повышает его коррекционные возможности.
g) Массаж очень полезен детям активно выполняющим предыдущие назначения. Детям пассивным и неподвижным он чаще всего бесполезен.

Вывод.
Вовремя и качественно диагностируя (ОСГ) можно существенно сузить контингент детей требующих активного вмешательства в процесс формообразования позвоночника, а правильно понимая и умело направляя этот процесс ортопеды могут не допустить к операционному столу большУю, во всяком случае бОльшую чем сегодня, часть сколиоза.

Литература:
1. Абальмасова Е.А. Сколиоз в рентгеновском изображении и его измерение. Ортопед.,травматол.,1964,5,49.
2. АбальмасоваЕ.А.,Коган А.В. Одиспластических сколиозах. Ортопед, травматол.,1965,7,3.
3. Ишал В.А. Ортоспондилография и так называемый физиологический сколиоз. Ортопед, травматол., 1983,5,16-20.
4. Ишал В.А. Признак Кона и некоторые другие рентгенологические симптомы прогнозирования эволюции сколиоза. Ортопед,травматол.,1983,3,56-57.
5. Ишал В.А. К вопросу о возможностях консервативного лечения сколиоза. Ортопед, травматол.,1990,3,74-76.
6. Ишал В.А.,Изаак А.П. Метод производства и графического анализа фронтальных рентгенограмм позвоночника при сколиозе. Методические рекомендации. Омск - 1974.
7. Чаклин В.Д.,Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы. М."Медицина",1973, 75.
8. Hueter F. Atioloqie und Mechanic der Skoliose. Verhandlungen der Deutschen Orthopadischen Gesellschaft. 21 Kongress. Berlin,1927,s157.

Philadelphia. USA. 04/07/00

В начало